[별지 제4호서식]

정읍사예술회관 사용 변경․취소 신청서

공연 또는 행사명
신청인	단체명			전화 번호		사무실(자택) : 핸드폰 :
	대표자 성명		사업자번호 또는 주민등록번호			- - -
	주 소
변경신청내용	구 분	변경 전			변경 후
	일정변경
	시설변경
	내용변경
	기 타
변경․취소 사유
『정읍시 정읍사예술회관 사용료징수 조례』제5조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제4조제1항 규정에 따라 위와 같이 변경․취소 신청 합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 정읍시장 귀하