[별지 제9호서식]

정읍사예술회관 특별설비 설치허가 신청서

□ 설비내역

○ 설치장소 :

○ 설비시설명 :

○ 수      량 :

○ 전기사용량 :         (kw/h)

○ 사용기간 :       년    월    일부터     년    월    일(     일간)

○ 철거예정일 :

『정읍시 정읍사예술회관 사용료징수 조례』제12조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제10조

제1항 규정에 따라 특별설비 설치허가를 위와 같이 신청합니다.

년     월       일

신청인  성명(단체명) :              (서명 또는 인)

주민등록번호 :

주        소 :

정읍시장 귀하