정읍사국악원 및 정읍농악전수회관	수 강 신 청 서 (제52기)
접수번호
신청반	반	과정	기초반 ( ) 연구반 ( ) 전문반 ( )	학생 ( ) 일반 ( )
수강료	￦ 원 (2017. 월 ~ 2017 . 월 )
신청인	자택	성 명		성별	남 ․여	생년월일
주 소
직장(직업)		연 락 처	자 택 : 핸드폰 :
보호자 성명		관계		연락처
담당강사추천	기초반( ) 연구반( ) 전문반( ) 성명 : (서명.날인)
본인은 시립정읍사국악원 국악교육 및 정읍농악전수회관 농악교육에 위와같이 신청합니다. 2017년 월 일 신 청 인 : (서명.날인) 정읍시장 귀하
※ 본인은 개인정보보호법 제15조 제1항에 따라 개인정보 자료를 제공하는데 동의합니다. ( □ 동의함 □ 동의하지 않음)
접 수 증
접수번호		과 정	반	과 정	반
주 소
성 명		생년월일
수강료	금 원 (‘20 . 월 ~ 20 . 월 ) 분납( )/ 완납 ( )
20 년 월 일 정 읍 시 장