【별지 1호서식】

출산장려금 지원 신청서
출생아명			생년월일
신청자 (보호자)			생년월일
주 소			전화번호	자택) H.P)
출생순위			분만일자
금융기관		계좌번호			예금주
1. 본인은 출산장려금지원과 관련하여 전자정부법 제36조부터 제38조까지의 규정에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 전자적으로 주민등록등본 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 장려금 지원 대상자가 출산장려금지원 지급 계획에 따라 지원금 분할 지급 기간 동안 타 지역으로 전출시 전출 월부터 출산장려금이 지급되지 않음에 동의합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인)
정읍시 출산장려 및 양육지원에 관한 조례 제7조에 따라 출산장려금을 신청합니다. 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 년 월 일 정읍시장 귀하
구비서류 : 출산장려금 신청서 1부, 주민등록등본 1부, 모의 가족관계등록부 1부. 입금통장사본 1부, 주민등록초본(필요시) 1부, 부의 가족관계등록부(필요시) 1부 개인정보 처리(수집․이용․제공 등)동의서 1부.

※ 아래사항은 신청인이 기재하지 아니함.

출산장려금 지원대상자 확인서
확인사항	보호자 (거주기간 확인 대상)	성명		생년월일
		주소
	거주기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	주민등록지 실거주 확인 여부	여 ( ) 부( )
확인자	소속 직급 성명 (서명)

개인정보 처리(수집∙이용∙제공 등) 동의서

정읍시에서는 귀하의 개인정보 보호를 매우 중요시하며, 『개인정보보호법』에 따라        귀하께서 제공하시는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용되고 있으며 개인정보      보호를 위해 어떠한 조치가 취해지고 있는지 알려드립니다.

1. 개인정보의 수집∙이용에 관한 동의

정읍시에서는 출산장려금 지급을 위해 『개인정보보호법』 제15조 및 제22조등에  따라    아래와 같이 귀하의 개인정보 등을 수집하고 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□동의함  □동의하지 않음

■ 개인정보의 수집∙이용 목적

출산장려금 지급대상 및 지급액 결정, 타 시∙군 전출여부 확인, 지급 안내 문자

메세지 발송 등 출산장려금 지원 관련 서비스를 원활히 추진하기 위함.

■ 수집하려는 개인정보 항목

- 인적정보 : 신생아 성명, 보호자 성명, 신생아의 주민등록번호, 전화번호, 주소

- 기타정보 : 계좌번호, 출생순위, 분만일자등

■ 개인정보 보유 및 이용기간

원칙적으로, 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기

다만, 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음.

2. 고유식별정보 처리(주민등록번호)에 관한 동의

정읍시에서는 출산장려금 지급을 위해 『개인정보보호법』 제24조에 따른 고유

식별정보를 처리하고 있습니다.

고유식별정보의 처리(주민등록번호)에 동의하십니까?

□ 동의함  □동의하지 않음

■ 고유식별 정보 : 출생아의 주민등록번호, 보호자의 주민등록번호

■ 고유식별 정보 이용목적 : 본인확인 및 출산장려금 지급기간 동안  타 시∙군 전출여부 확인

■ 보유∙이용기간 : 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기

※ 기타 자세한 개인정보 처리에 대한 사항은 개인정보보호 종합지원 포탈                (http://www.privacy.go.kr)에서 확인할 수 있습니다.

※  만 14세 미만의 아동은 법정대리인이 해당 아동의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

※  『개인정보보호법』에 의거 위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20   년    월     일

신청인 :              (서명)

관  계 : □ 본인  □ 법정대리인