지방세 계좌이체 납부 신청서

1. 자동이체 신청정보

신청구분	□ 신규 □ 해지							지방세	□ 재 산 세 □ 주 민 세 □ 자동차세 □ 등록면허세
지로번호	6	1	0	4	3	3	7	납부자번호

2. 신청자 인적사항

납부자 성명		주민(사업자)등록번호
주 소
전화/휴대폰번호	( ) ― / ( ) ―

3. 자동이체 계좌정보

금융기관명		계좌번호
계좌주명		주민(사업자)등록번호
계좌 주 본인의 계좌에서 자동이체를 이용한 출금에 동의합니다. 예 금 주 : (서명 또는 인)

[개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용동의]

- 수집 및 이용목적 : 자동이체 서비스의 원활한 제공

- 수집항목(개인정보) : 성명,전화번호,주소,계좌정보|수집항목(고유식별정보) : 주민등록번호

- 보유 및 이용기간 : 전자금융거래법에 의거 자동이체 이용 종료 또는 해지 후 5년

- 신청고객은 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 자동이체 신청이 거부될 수 있습니다.

(개인정보)  동의함 □   동의안함 □    |  (고유식별정보) 동의함 □   동의안함 □

본인은 자동이체거래약관에 대한 설명을 충분히 듣고 자동이체를 신청한 때로부터 해지 신청할 때까지 금융거래정보(거래금융기관명, 영업점명, 계좌번호, 주민등록번호등)를 상기 거래금융기관에 제공하는 것과 위 정보 제공사실을 명의인에게 통지하지 않는 것에 대하여 약관과 ‘금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률’의 규정에 따라 동의하며 위와 같이 자동이체를 신청합니다.

신 청 일 :          년        월        일

신 청 인 :                           (서명)

[ 유의사항 ]

1. 자동이체 계좌정보란의 서명은 통장의 인감(서명)으로 날인하시기 바랍니다.

2. 신청인 본인이 계좌주와 상이할 경우 계좌주의 동의 여부를 확인할 수 있도록 계좌주 본인의 실명확인증표 등(필요시 관련서류 첨부)이 필요합니다.

3. 출금계좌번호 등 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우 해지신청 후 신규 신청하여야 합니다.